威远县“四改四强”全面提升医保监控质效
发布时间:2018-08-03 来源:县医保局 阅读次数:2465 【字体:

  (1)改体制强“人控”,提升管理科学。实施统一的城乡医保制度,建立城乡基本医疗保险专家咨询制度和专家库,推进病历审查、特病管理专业化;建立审计稽核、信息统计内设机构,推进医保基金运行分析、风险防控制度化;建立医药服务巡查组,推进网格管理常态化;建立季度检查、专项检查、节假日抽查制度,推进监控管理规范化。上半年,例行检查、节假日抽查定点医院149家(次),药械购销存专项检查医院17家,完成22家医院的年度考评,核查住院患者5166人次,抽查出院和在架病历437份,拒付医保基金28.05万元,并处罚款或违约金70.66万元,中止2家定点医院2个科室、2名责任医师医保服务资格。
  (2)改方式强“总控”,提升机制公平。印发实施方案,不断深化付费总额控制下按病种、床日、人头、项目等复合式支付方式改革。在全市率先出台总额控制管理办法,完善预算管理、预拨预留、集体协商、考核评价体系,落实“超支分担、节余留用”机制,有力有效保证了医保基金安全。从城镇职工医保看,2017年,医保基金支付8843.27万元、总控医院分担4373.97万元,保证了18837人次的住院医疗待遇。截止6月30日,城镇职工医保基金累计结余20497.49万元,可保证19个月的正常支付。
  (3)改措施强“网控”,提升智能程度。2016年10月率先实施“亮店工程”,全县275家定点零售药店全部安装视频监控系统。2017年3月起,在县人民医院、县中医医院试运行智能监控系统,今年将所有民营和职工医院全部纳入。1~6月,通过智能监控系统筛查问题4103条,涉及金额28.13万元,确认违规金额4.5万元;辅助视频监控系统查处11家定点零售药店违规行为15件次、1.1万元,对3家定点零售药店给予中止医保服务协议处理。
  (4)改指标强“质控”,提升评价实效。调整总控医院年度考核评价指标体系,明确住院人次人头比、转诊转院率、医疗质量等十项主要指标的控制要求和评价办法,采取对违法违纪问题实行“一票否决”、考核结果与总控调剂挂钩等方式,促进医疗机构主动加强管理、控制费用,努力为参保群众提供优质的医保医疗服务。

 
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