信息正文

关于我县医保资金管理使用情况的调研报告
发布时间:2016-04-29 14:30 来源:威远县人大办公室 打印本页】【关闭窗口

县人大法工委

20164月)

 

根据县人大常委会2016年度监督工作计划,今年3月开始,县人大法工委会同教科文卫工委先后到新场镇、连界镇、同心医院、明康医院、县审计局等单位,就我县医保基金管理使用情况进行了调研。并通过召开座谈会、走访、查看资料等听取所涉部门人员的意见建议,多方了解全县基本医疗保险基金征缴、监管和使用及医保政策落实的相关情况,调研情况报告如下。

一、我县医保基金管理使用的基本情况

近年来,县政府及相关部门高度重视基本医疗保险基金管理使用工作,不断完善医疗保险制度,努力加大财政投入,强化基本医保资金的征缴、使用和监管,我县医疗保险覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,保险基金管理不断规范,总体运行安全良好,为建设和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。

(一)强化扩面征缴,医保覆盖范围持续扩大。县政府为加快医疗保险制度建设,推进和完善惠及全民的基本医疗保险体系,扩大医疗保险参保面作为重要的民生工程,制定出台了一系列配套措施。县人社局等部门努力提高医保参保率、扩大医保覆盖面,密切配合做好医保基金的征缴工作,把医疗保险与养老、失业、工伤和生育保险等实行五费合征,有力地推进了医保扩面工作,覆盖城乡居民的基本医疗保险体系基本形成。截至2015年底,全县参加城镇基本医疗保险有154567人(含女性75534人,占48.86%),其中:城镇基本医疗保险一档(职工医保)参保67537人(含退休27153人,占40.2%),参保缴费单位共计539个;城镇基本医疗保险二档(居民医保)参保87030人(含学生儿童16803人,占19.31%)。2015年底全县基本医疗保险基金累计结余19665.77万元(一档12392.78万元、二档7272.99万元)。

(二)完善医保政策,医疗保障水平不断提高。我县在着力构建职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险和困难群众医疗救助等三位一体的基本医疗保障体系的同时,不断完善相关的医保政策。一是落实参保补助政策。2011年以来,投入居民基本医疗保险县级财政补助资金1582.67万元,每年按时足额完成此项省市民生工程,各级财政年人均补助标准从2008年的120元提高到2015年的380元;县财政共计安排配套资金331.84万元,解决全县4141名关闭破产国有企业退休人员参加职工医疗保险问题。二是积极贯彻市级医保新政。2015年起,严格实施《内江市城镇基本医疗保险实施办法》等规定,严格执行全市医保“一制两档”统一制度,以及起付线、报销比例与医院等级挂钩等规定,促进了医保患者合理分流、减少了医保资金不必要支出。三是完善限价管理制度。药品药械价格逐步放开,各级物价行政部门不再完全实行价格统一认定。医保政策采取限价管理、定额报销等办法,积极参与价格管理。

(三)规范基金监管,总体运行安全良好。县政府及相关部门进一步完善了医保基金监管机制,推进基金管理使用的规范化、制度化,医保基金规范运行。建立了基金支付集中审批机制、异地就医核查机制、内控制度、医保退休人员生存状况调查、协议管理等制度,加大了基金稽核力度。医保基金严格实行了收支两条线,纳入财政专户管理,规范基金支付审批制度,做到分账核算,专款专用,确保了医保基金的规范安全运行。2013年以来县政府职能部门通过集中巡查、网络监控、电话回访、实地走访等日常监控手段,查处医疗服务违规行为210件,涉及违规金额155万元。2015年暂停了我县3家定点医疗机构(同心医院、同济医院、王氏骨科医院)服务协议,并移交公安机关调查;对及时发现的1名参保对象所涉4笔共52.9万元住院费用,涉嫌骗取基金,已按程序移交公安机关调查处理,有效震慑了欺诈骗保违法行为。

二、我县医保基金管理使用面临的困难和问题

(一)基金征缴存在一定困难。受经济下行的影响,一些企业特别是小微企业、个体工商户缴费困难,停保断保现象时有发生;少数企业的参保意识不强、积极性不高,游离于医保保障范围之外。

(二)医保监管力度还需加强。一是少数医保定点医疗机构存在违规现象。监管部门对医保定点医疗机构的日常监管还不够,少数医保定点医疗机构仍然存在过度检查、过度用药、小病大医、分解住院等现象,增加了群众的负担,造成了医保资金的流失和医疗药物的浪费。二是对医保定点零售药店监管还不够。少数医保定点药店没有严格按照服务协议进行经营,存在以物换药、冒名购药、串换药品等行为,群众用医保卡可以在医保定点药店套购米、油、洗发水等生活用品,有的还可以套取现金。

(三)医保政策宣传不够到位。主管部门和医保定点医疗机构对医保政策的宣传不够到位,群众对医保政策、报销范围、转诊要求、办理程序、异地报销等不够了解,在一定程度上影响到病人转诊医治及医保报销。

三、几点意见建议

一是加强扩面征缴工作,进一步扩大医保覆盖面。认真实施《社会保险法》,医保经办机构要加强医保政策宣传,加强依法征缴工作,努力实现应保尽保。加强执法检查,严格稽核和审计监督,打击参保单位瞒报、漏报缴费基数行为,不断规范单位和个人的缴费行为,努力促进所有用人单位和职工依法参加社会保险

二是加强对定点医疗机构的监管,提高医保资金使用绩效。县政府要积极探索完善现行医保资金分配及付费方式,进一步提高医保资金使用效率,要切实加强对医保定点医疗机构的监管,防止过度检查、过度用药,减少群众看病负担和医疗药物浪费,提高医保资金使用绩效。同时,从加强防范确保安全出发,注意加强对医保基金的财政、审计监督,防止违纪违法行为发生。

三是加强对医保定点零售药店的监管,杜绝违规经营行为。社保等监管部门要采取有效措施,加强和改进医保定点药店审批及监管工作,加大对医保定点药店违规经营行为的打击、处罚力度,防止用医保卡套取现金和以物换药、串换药品等。

四是加大医保政策宣传工作力度,认真落实告知制度。政府部门要认真履行职责,积极发挥主观能动性,切实加强医保政策的宣传,使参保群众正确了解报销范围、转诊要求、异地报销的程序。